Министерство социального развития и семейной политики Нской области
Государственное бюджетное учреждение социального обслуживания Нской области
«Нский психоневрологический интернат»

Приказ
от «___» _________ 20___г. №_____
п. Нский

Об утверждении инструкции об особенностях работы
​

В целях обеспечения безопасности в процессе трудовой деятельности работников, сохранения жизни и здоровья пациентов при оказании им психиатрической помощи, приказываю:

Дискриминация в отношении занятости и занятий

Примечание. Если не указано иное, все ссылки в этом отчете исключают сепаратистский регион Приднестровья. Закон требует от работодателей обеспечения равных возможностей и обращения со всеми работниками без какой-либо дискриминации, применения тех же критериев для оценки работы каждого сотрудника и обеспечения равных условий для мужчин и женщин, связанных с трудовыми и семейными обязательствами. Закон определяет и запрещает как прямую, так и косвенную дискриминацию, а также наихудшие формы дискриминации, в том числе дискриминацию, основанную на двух или более защищенных основаниях.

1. Утвердить инструкцию об особенностях работы в ГБУСО «Нский психоневрологический интернат» (Приложение №1).

2. Провести инструктаж сотрудников учреждения согласно форме ведения журнала инструктажа об особенностях работы в ГБУСО «Нский психоневрологический интернат» (Приложение №2).

4. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на заместителя директора по медицинской части Н.Н.Иванова.

Закон также предусматривает создание Совета по предотвращению и борьбе с дискриминацией и обеспечение равенства, отвечающего за рассмотрение жалоб на дискриминацию и вынесение рекомендаций. Правительство фактически не обеспечивало соблюдение закона. Выпускникам университетов или колледжей часто отказывали в трудоустройстве из-за предполагаемого отсутствия опыта.

Существуют отдельные минимальные ставки заработной платы для государственного и частного секторов. Закон устанавливает максимальную рабочую неделю в течение 40 часов с дополнительной компенсацией за сверхурочную работу, предусматривает как минимум один выходной день в неделю, а мандаты оплачивают ежегодный отпуск продолжительностью не менее 28 календарных дней. Различные планы оплачиваемого отпуска могут использоваться в некоторых секторах экономики, таких как образование, здравоохранение и государственная служба.

Директор

Приложение №1
к приказу ГБУСО «Нский ПНИ»
от «___» _________ 20___г. №_____​

Инструкция об особенностях работы
в ГБУСО «Нский психоневрологический интернат» ​

Особенности ухода и надзора за психически больными в отделении:

Обеспечение максимальных удобств для проведения как общего, так и специального режима, специальные меры предосторожности, техники безопасности;

Закон запрещает чрезмерные принудительные сверхурочные. Иностранные и трудящиеся-мигранты имеют такой же юридический статус, что и домашние работники. Правительство устанавливает стандарты безопасности и гигиены труда и обновляет их в течение года. Согласно трудовому законодательству, работники могут уйти из ситуаций, которые ставят под угрозу их здоровье или безопасность, не ставя под угрозу их трудоустройство.

Трудовой кодекс требует трудовых договоров. Работодатели должны зарегистрировать эти контракты у местных должностных лиц, причем копии направлены в местные инспекции труда. В сельскохозяйственном секторе не было сообщений о трудовых договорах, в которых у центрального правительства не было эффективного механизма контроля за соблюдением.

Изъятие из обычного обихода опасных предметов;

Принятие мер для предупреждения суицидальных попыток, побегов, насилия и др.;

Тщательное наблюдение за питанием больных, приемом лекарств, отправлением физиологических потребностей;

Выделение так называемой надзорной палаты с неподвижным круглосуточным санитарным постом для больных, требующих особого наблюдения (агрессивные больные, больные с попытками к самоубийству, с мыслями о побеге, с отказом от пищи, возбужденные больные и т. д.);

Правительство в целом соблюдало требования к минимальной заработной плате, часам работы и стандартам охраны труда и техники безопасности в официальном секторе, но не в неформальном секторе. В инспекции было 109 инспекторов труда, 22 из которых работали в центральном аппарате и 87 из 10 региональных отделений.

По данным Международной организации труда, 9 процентов всего занятого населения имели неформальную работу и 7 процентов этих рабочих мест находились в сельскохозяйственном секторе. Рабочие в неформальной экономике не имели такой же правовой защиты, как и сотрудники в официальном секторе. Не было государственных социальных программ, ориентированных на работников в неформальной экономике.

Все изменения в соматическом и психическом состоянии больных фиксируются в «Журнале передачи дежурств», который ведёт дежурная медицинская сестра.

Общие правила поведения в психиатрическом учреждении

Медицинский работник психиатрического стационара должен всегда быть одет скромно, чисто, аккуратно, волосы должны быть убраны. Не следует носить обувь на длинных каблуках – они создают в отделении дополнительный шум, затрудняют быстрое движение.

Низкие экономические условия привели к тому, что предприятия тратили меньше средств на оборудование безопасности и уделяли недостаточное внимание безопасности работников. В течение первых семи месяцев года Министерство труда, социальной защиты и семьи сообщило о 252 несчастных случаях на производстве. Государственные инспекторы завершили расследование в 13 случаях, в результате которых погибли 15 человек и семь несчастных случаев, которые серьезно пострадали от девяти сотрудников. Двадцать несчастных случаев оставались под следствием, в том числе девять, которые привели к смерти.

В карманах не должно быть ничего лишнего, недопустимы острые предметы, спички. Не следует приходить на работу в кольцах, серьгах, браслетах. Вид этих предметов может усилить возбуждение больных, к тому же это не безопасно для самих работников, - нередки случаи, когда больные срывали украшения, нанося при этом телесные повреждения.

Рабочие комитеты исследовали другие 281 случай. Большое количество инцидентов произошло в обрабатывающей промышленности, строительных работах, а также в сельском и лесном хозяйстве. Наиболее частые причины травм и смертей падали с высоты, защемляли пальцы, ударяли или дробяли оборудование.

Позже, во время расследований, были выявлены еще 16 жертв. На последнем слушании присутствовали подсудимый Станислав Флореа и адвокаты обеих сторон. Прокурор Кристина Римар запросила 15-летнее тюремное заключение для врача, обвиняемого в изнасиловании.

Сотрудник, работающий в психиатрическом учреждении, должен быть особенно дисциплинированным . Недопустимы опоздания на работу, преждевременный уход с неё, отлучки с поста. Все назначения, сделанные врачом, должны быть выполнены в полном объёме и своевременно.

Нередко сотрудники, не обращая внимания на больных, громко обсуждают между собой свои домашние дела, друг друга, медработников. Это нарушение дисциплины, в основе которого лежит неправильное понимание психических болезней. Большинство больных, даже на вид безучастных, поглощенных своими болезненными переживаниями, тем не менее очень внимательны к происходящему вокруг, прислушиваются к разговорам персонала, делают из них далеко идущие выводы.

Жить, как все

С одной стороны, адвокат жертв, Гаситои Виолета, сказал, что один из ее клиентов написал в социальных сетях, что она не согласна с просьбой прокурора. Жертва настаивает на пожизненном заключении для обвиняемого. С другой стороны, адвокат обвиняемого Анжела Прокопчук заявила, что г-н Флореа навсегда объявил себя невиновным.

Гаситои упомянул, что один из свидетелей сказал: Посмотрите на них. Изношены ли они Анджелиной Джоли? На мой вопрос: «Если бы это была Анджелина Джоли, может ли обвиняемый Станислав Флорея это сделать?» Ответ был: Это было бы другим вопросом. Это уже возможно с Анджелиной Джоли.

Не лучше, когда сотрудники говорят шепотом между собой – свойственная многим больным подозрительность, настороженность наводит их на мысль, что это говорят о них, смеются над ними. Таким образом, всякие посторонние разговоры между персоналом, ссоры друг с другом недопустимы.

Особенно важным и особенно трудным является умение правильно обращаться с больными, установить с ними правильные отношения. Для этого требуются знания, культура, выдержка, сердечность и ещё целый ряд человеческих качеств. Обращение с больными должно быть ровным, спокойным, уважительным, приветливым.

Бесчеловечное обращение с женщинами с психическими расстройствами

Большинство изнасилований было совершено в школе-интернате в Бельцах. Психиатрическая экспертиза показала, что на данный момент пациент психоневрологической школы-интерната в Бэлць был здоровым умом. Позже полиция получила другие жалобы на имя врача от 15 пациентов.

Интернат обязан защищать ваши юридические интересы

Она одела большую одежду, так что никто не знает, что она беременна. Через 7 месяцев она поймала ее и сразу же взяла на аборты к выпрямлению, но родила здорового ребенка в залах медицинское учреждение, - говорит адвокат Виолета Гаситои. Сразу после рождения они сделали инъекцию ребенку, и он умер. Женщине был предоставлен ящик, в который можно было положить ребенка и похоронить его позже. Мать сняла рубашку, которую носила, завернула ребенка и положила в ящик. По словам адвоката, жертва находится в защищенной квартире.

Недопустимо проявления излишнего любопытства, удивления, смеха и других внешне выраженных эмоциональных реакций, если поведение некоторых больных носит явно нелепый характер. Необходимо сохранять невозмутимость при высказываниях антисоциального характера, циничных замечаниях. Недопустимо употребление выражений, носящих обывательский характер («сумасшедшие», «буйное отделение», «тихое помешательство»). Не приветствуется как сухое, официальное отношение, так и фамильярный тон. Тем более, должны быть исключены как грубость, резкость с больными, так и кокетство, флирт.

У вас есть право на достойные условия проживания

Она хочет иметь детей, но она говорит, что не может забеременеть. Более того, из бенефициаров, которые обвиняют врача изнасилования, семь дали показания, а двое из них умерли в подозрительных обстоятельствах после того, как в суде говорили о том, что их изнасиловали и подвергли пресечению. Другая женщина исчезла бесследно, как раз перед тем, как сделать заявления о том, что ей пришлось сделать аборт.

50-летний Станислав Флореа из Бэлць. Он работал терапевтом в психоневрологической школе-интернате в Бельцах в течение 27 лет и ушел в отставку после того, как по его имени было открыто уголовное дело. Этот человек теперь преследуется под стражей, а файл находится в суде.

Сотрудник должен знать имя, отчество, фамилию всех больных и обращаться к ним, называя по имени-отчеству. Недопустимо обращение на «ты» или «больной». Ни на минуту не забывая, что перед вами больной человек, беседовать с ним нужно так, как со здоровым, - без иронии, насмешек, покровительственного или жалостливого тона. Попытки грубо командовать больными зачастую приводят к результату, противоположному желаемому, вызывают у больных противодействие, усиливают возбуждение.

В тридцати километрах к юго-западу от Санкт-Петербурга находится Петергоф - известный своим замком своими великолепными фонтанами. Существует психоневрологическая школа-интернат № Лебеншар: люди с физическими и умственными недостатками, душевнобольные, бездомные, старые и забытые. Отдельные от общества условия их жизни характеризуются монотонностью и недостатками. Отсутствует забота и поддержка, адекватное питание, гигиена и профессиональная медицинская помощь. Поэтому состояние многих жителей является менее результатом их болезни или инвалидности, чем постоянное недоедание и пренебрежение.

В то же время иногда надо проявить твёрдость, чтобы не допустить нарушения больными режима. Нужно уметь терпеливо выслушивать даже бредовые претензии больных, не поддакивая им, но и не высмеивая. Нельзя обижаться на больных; следует помнить, что их поведение обусловлено болезнью. Никогда не следует обманывать больных, давать им несбыточные обещания – это приведёт к полной утрате доверия с их стороны. В то же время ни в коем случае нельзя сообщать больным сведения из истории болезни, результаты тех или иных анализов и т.п. Нельзя передавать по просьбе больных записки, письма и другую корреспонденцию. При таких вопросах надо адресовать больных к врачам.

Их отношения с жителями также должны быть образцом для преданности и благодарного общения в качестве основы для достойной сделки с доверенными людьми. По сей день были созданы различные области, которые делают начало достойного существования опытным. Заготовки с различными материалами предлагаются в мастерской и в рабочей области. Полученные продукты продаются как можно дальше. Реконструкция и ремонт выполняются резидентами, а стиральные машины эксплуатируются. На кухне и в кафе регулярно готовят.

Также обслуживание помещений предлагает рабочие места жителям. Согласно индивидуально разработанным планам поддержки, навыки преподаются в небольшой школе для последующей работы в мастерских и навыков в области повседневной практики. В театральной группе под руководством актрисы пробуждают удивительные таланты. С их выступлениями актеры не только обогатили многие фестивали, но и приняли участие в фестивалях в поездках в Германию и Швейцарию. В «арт-студии» жители, в сопровождении терапевтов, имеют возможность художественного обсуждения.

Особого рассмотрения заслуживает возможный страх перед психически больными. Нередко у медицинских сестер и санитарок возникает страх перед физической силой отдельных больных, вспышками у них гнева, импульсивными действиями. Больные остро чувствуют эмоциональное состояние медицинского персонала и нередко преднамеренно пытаются внушить медицинскому персоналу и oкpyжaющим больным страх своими высказываниями и поведением. Использование широкого арсенала различных нейролептиков и других медикаментозных средств позволяет довольно легко устранить агрессивность и напряженность больных. Кроме того, благоприятное действие оказывает на таких больных доброе и внимательное отношение.

Полученные изображения являются основой для выставок и печати открыток. Кроме того, организуются экскурсии, организуются фестивали и становятся возможными посещение церкви. В то же время летние лагеря теперь являются частью летних лагерей, с несколькими днями пребывания в прекрасных местах. Кроме того, физиотерапевты работают с жителями, чтобы улучшить свои индивидуальные физические условия.

Каждый может развиваться. Все эти предложения способствуют мобильности, самооценке и самоотдаче жителей. Стимуляция и обучение творческим способностям открывают новые способы общения о себе и о собственном взгляде на мир. Благодаря обучению жизненным навыкам, жители становятся более независимыми и независимыми от персонала. Солидарность, которая всегда существовала среди жителей, является ресурсом для расширения возможностей взаимной поддержки.

Каждый больной нуждается в индивидуальном подходе. Следует учитывать его возраст, культурный уровень, характер переживаний, тяжесть состояния. Однако индивидуальный подход не должен превращаться в деление больных на приятных и неприятных – у сотрудника не должно быть любимчиков и врагов.

Работа медицинских работников в психиатрической больнице не сводится к простому уходу за больными. Она, как уже отмечалось, требует определенной личностной настроенности, искусства и мастерства в работе, чтобы не только понять психически больного человека, но и оказать ему психологическую поддержку. Персонал должен понимать сложный мир эмоциональных переживаний больных, откликнуться на эти переживания понятными больному словами сочувствия и утешения. Это требует не только профессиональной подготовки, но и теплого участия.

Старшая медицинская сестра психиатрического отделения контролирует всю работу среднего и младшего персонала отделения, проводит его систематический инструктаж и обучение.

Старшая сестра повседневно проверяет выполнение сёстрами назначений врачей, уход за больными, качество пищи, санитарное состояние отделения, выполнение санитарно-эпидемиологического режима, хранение медикаментов (в первую очередь – сильнодействующих) и т.д.

На старшей сестре лежит обязанность составления графика работы персонала, порционных листов на штатных больных, служебных записок при поступлении, выписке, переводе больных.

Старшая сестра подбирает смену дежурного медицинского персонала, учитывая при этом многочисленные факторы – опыт работы, возраст, психологическую совместимость и др.

В целом, старшая сестра отделения обеспечивает его нормальную бесперебойную работу. Нет нужды говорить, что старшая сестра должна служить образцом для всего среднего и младшего медицинского персонала своим поведением, дисциплинированностью, корректностью, тактом.

Дежурная медицинская сестра выписывает заявки на необходимые медикаменты и перевязочный материал, производит раздачу лекарств, инъекции, внутривенные вливания, перевязки, ассистирует врачам при различных производимых ими манипуляциях и процедурах.

Дежурная медицинская сестра следит за правильным хранением медикаментов, перевязочных средств, инструментария, обеспечивает своевременное обследование больных в диагностических кабинетах, лабораториях, у консультантов, ведёт учёт выполнения медицинских назначений, анализ расходования психотропных средств.

Таким образом, от дежурной медицинской сестры в значительной мере зависит обследование и лечение больного. Дежурная медицинская сестра должна быть постоянно внимательна и осторожна, чтобы не допустить ошибки в дозировке лекарств, не перепутать назначения и т.п. Она должна не просто дать таблетки больному, но и проследить, чтобы он их принял.

Вступая в дежурство, медицинская сестра принимает всех больных и инвентарь отделения, контролирует всю работу своей смены. Медицинская сестра ведёт наблюдение за всеми больными, следит за их питанием, выполняет все назначения, производит осмотр вновь поступивших больных, измеряет и регистрирует их температуру, артериальное давление, пульс, следит за санитарным состоянием отделения, за выполнением санитарно-эпидемиологического режима.

Важным разделом работы медицинской сестры является ведение «Журнала передачи дежурств», в котором описывается состояние, поведение больных, их высказывания и т.д. В конце каждого месяца медицинская сестра должна производить взвешивание всех больных при проведении банных процедур и регистрацию его результатов журнале. Медицинская сестра участвует в фельдшерских и врачебных обходах. При внезапном изменении психического или физического состояния больного она должна немедленно доложить эту информацию фельдшеру или лечащему врачу.

При сдаче дежурства медицинская сестра подробно передаёт следующей смене обо всём случившемся в отделении, о состоянии всех больных.

Медицинская сестра должна знать всех больных надзорной палаты, их фамилии, имена, отчества, а также, по каким причинам им назначен строгий надзор.

Режим дня
ГБУСО «Нский психоневрологический интернат»

Подъём . От того, насколько организованно прошёл подъём больных в отделении, в значительной мере зависит, как пройдёт весь день. За исключением редких случаев, проводить в постели большую часть времени отнюдь не полезно. Предоставленные самим себе, ничем не занятые, больные сосредоточиваются на своих болезненных переживаниях, глубже «уходят в болезнь». Поэтому с утренним подъёмом все больные, кроме тех немногих, кому врачом назначен постельный режим, должны встать и включиться в жизнь.

Измерение температуры . Всем поступившим в отделение больным в первые 10 дней утром и вечером измеряется температура тела. Кроме того, измерение температуры проводится физически ослабленным больным и страдающим различными соматическими заболеваниями, получающим лечение. Результаты измерения температуры должны заноситься в журнал передачи дежурств, а в случаях, указанных фельдшером/врачом, составляются специальные температурные листки или вычерчиваются температурные графики. Измерение температуры и другие манипуляции должны проводиться под внимательным контролем персонала, так как иногда больные стремятся проглотить градусник, медицинский инструментарий либо нанести себе им различные повреждения.

Гигиенические процедуры . Следует помнить, что по тем или иным причинам многие больные не соблюдают необходимых правил гигиены. В обязанность дежурных санитарок входит – проследить за тем, чтобы все больные умывались перед едой и после пользования уборной, чистили зубы по утрам и перед сном. Тех больных, которые не могут обслужить себя сами, должен умывать персонал. Сестра должна следить за естественными отправлениями больных. О всех случаях жидкого стула необходимо сообщить врачу. У депрессивных, ступорозных больных наблюдается склонность к запорам. Если им своевременно не поставить очистительную клизму, это может привести к осложнениям. Больных, находящихся под строгим надзором, надо отводить в умывальную комнату и туалет отдельно от других больных, чтобы они не «затерялись» среди них, и нельзя ни на минуту терять их из виду. Необходимо регулярно следить за состоянием ногтей и волос больных, особенно беспомощных. В отделениях в специально отведённые для этого часы проводится бритьё больных. Бреет больных парикмахер; по разрешению врача больные могут сами пользоваться электробритвами. Раз в 7 дней больных водят в баню. Слабых больных моют в ванной комнате в отделении. Следует помнить, что больные могут ошпариться кипятком, - слабоумные, дезориентированные, те, кто стремится к самоубийству. Поэтому больных нельзя оставлять одних в ванной комнате, а в бане следует следить за кранами с горячей водой.

Кормление больных . Особенно важным участком работы медицинского персонала является питание больных. Больные должны быть рассажены за столы; причём рядом с больными, которые плохо едят, следует посадить более активных пациентов, они помогут сестре проследить за тем, чтобы все поели. Пища должна быть в меру подогретой – чрезмерно горячей больные могут обжечься, холодная же невкусна. С учётом психического и физического состояния больного врач назначает ему тот или иной диетический стол. Больным с затруднённым актом жевания, слабым больным пища даётся в измельчённом виде. Многим больным, которые плохо себя обслуживают и плохо едят, должна помочь сестра, буфетчица, иногда даже кормить их с рук. При этом нельзя торопиться, так как больной может подавиться, поперхнуться.

Отказ от пищи . Психически больные могут отказываться от еды по самым разнообразным причинам: одни считают, что пища отравлена, другие – что они недостойны её есть, третьи стремятся умереть от голода, четвёртым запрещают есть «голоса» и т.д. Настойчивыми уговорами, убеждениями нередко удаётся преодолеть сопротивление больных и накормить их. Это тем легче удаётся, чем лучше поняты мотивы отказа от еды. Если больной считает пищу отравленной – ему можно сменить порцию, либо при нём съесть несколько ложек; если больной не ест, чтобы умереть, ему надо объяснить, что всё равно этого не допустят, будут кормить через зонд, питательными клизмами, проводить внутривенные вливания и т.д.

Введение небольших доз инсулина усиливает голод и нередко помогает преодолеть отказ от еды.

Лишь тогда, когда все методы испробованы и не дали эффекта, приступают к зондовому кормлению больных. Перед зондовым кормлением должна быть обследована полость рта больного; при наличии снимающихся зубных протезов они должны быть сняты. Если носовые ходы не нарушены, смазанный глицерином зонд вводится лежащему на спине больному через нос, глотку и пищевод в желудок. При этом существует опасность попасть в дыхательные пути. Если при введении зонда больной начинает задыхаться, кашлять, синеть – зонд необходимо немедленно вынуть. Даже если этого не происходит – до введения пищи следует убедиться, что зонд именно в желудке. Для этого шприцем вводится в зонд несколько кубиков воздуха, который, попадая в желудок, производит булькающий звук. После этого вводится небольшое количество воды (около 50,0мл) и лишь затем вливается специальная высококалорийная зондовая пища (в тёплом виде). Когда вся питательная жидкость прошла в желудок, зонд быстрым движением вынимают.

Во время зондового кормления больные могут оказывать сопротивление, поэтому их приходится удерживать. После кормления больные иногда стремятся искусственно вызвать у себя рвоту – этому также надо воспрепятствовать. У больной с очень чувствительной оболочкой пищевода и желудка введение зонда может вызвать резкие рвотные движения; в таких случаях полезно кончик зонда смазывать 0,5-1% раствором новокаина и перед введением питательной смеси влить 5-10мл новокаина. В тех случаях, когда не удаётся ввести зонд через носовые ходы, его вводят через рот, предварительно вставив роторасширитель. Если, несмотря на кормление через зонд, больной теряет в весе, ему дополнительно назначают питательные клизмы, вливание глюкозы и т.д.

Многим больным их родственники приносят пищевые продукты – передачи. При приёме этих передач важно проследить, чтобы не попали несвежие или не показанные больному продукты, немытые фрукты.

Когда больной пользуется передачей, надо проследить, чтобы он не переел.

Раздача лекарств . Некоторые больные отказываются от приёма лекарств. Причины этого примерно такие же, как и при отказе от пищи. Зная в каждом случае эти причины, обычно удаётся уговорить больного всё же принять лекарство. Иногда больные делают вид, что проглотили таблетку, но, отойдя от сестры, выплёвывают её. Необходимо каждый раз убедиться, что больной действительно проглотил лекарство, так как есть вероятность случая, когда скопив несколько десятков таблеток, больной использует их для самоубийства. Тем больным, кто замечены в таком обмане, лекарство лучше давать не таблетками, а в виде порошка, раствора, инъекций. Только от среднего медперсонала зависит, чтобы все назначенные врачом лекарства полностью и своевременно дошли до больного.

Прогулки больных . Психически больным возможность выйти из отделения, подышать свежим воздухом особенно необходима. На прогулки выводятся все больные, кроме находящихся на строгом постельном режиме. Гуляют больные по всей территории учреждения, либо в специальных прогулочных садиках, имеющихся при корпусе. От персонала отделения зависит благоустройство, озеленение этих садиков, к которому по желанию могут присоединиться и проживающие. Желательно, чтобы внутренняя поверхность ограждения была покрыта вьющимися растениями (плющ и др.). Это уменьшает неблагоприятное впечатление, которое производит на больных их изоляция.

Перед отправкой больных на прогулку ответственная медицинская сестра должна проверить, нет ли в саду каких-либо острых предметов, которые могут быть использованы больными для самоповреждений и самоубийства, исправны ли запоры и т.п. Наблюдение за пациентами во время прогулки должно быть особенно тщательным. Нередко во время прогулок больные пытаются совершить побег. Поэтому нельзя допускать, чтобы больные подходили вплотную к забору, огораживающему прогулочные садики. Целесообразно иметь в садике зелёный газон, идущий вдоль забора, - это воспрепятствует большинству больных подходить к ограде. Через щели забора другие пациенты (на свободном режиме) пытаются передать больным недозволенные предметы. Этого нельзя допускать. Персонал, сопровождающий больных на прогулки, должен точно знать количество вверенных ему больных и периодически пересчитывать их – желательно незаметно для самих больных.

В прогулочном садике должно быть достаточное количество скамеек, несколько столов для настольных игр, несколько кроватей для физически слабых больных. Персонал должен проследить за тем, как одеты больные, не холодно ли им и т.п.

Организация досуга пациентов . У больных в стационаре много свободного времени. Занять больных чем-либо интересным и полезным крайне важно для восстановления их здоровья. Среди мероприятий, показанных для этой цели, на первое место следует поставить «лечение занятостью» и трудовую терапию. В широком смысле в «лечение занятостью» входят гигиенические и лечебные процедуры, самообслуживание, прогулки, культурные развлечения, все трудовые мероприятия.

Больным должна быть предоставлена возможность читать, рисовать, играть на инструментах, смотреть телевизионные передачи, слушать радио и т.п. Большая часть больных проводит эти мероприятия в отделении, а кому позволяет физическое и психическое состояние – участвуют в уборке территории больницы. Очень желательно, чтобы каждый больной занимался тем видом труда, который ему по душе и доставляет радость.

В обязанность среднего медицинского персонала, трудинструкторов, педагога-организатора и воспитателей входит организация занятости, поощрение больных, оказание им помощи в освоении тех или других процессов, отвлечение больных от конфликтной ситуации.

Свидания с родственниками . Важной частью режима отделения являются также свидания с родственниками, которые проводятся в особо отведённые дни и часы. Медицинский персонал должен подготовить больных в гигиеническом и косметическом отношении к встрече со своими близкими, а родственников успокоить, обнадёжить. Важно проследить, чтобы при свидании больному не передавались запрещённые предметы (ножи, спички, зажигалки, алкогольные напитки и т.п.) Следует контролировать содержание продуктовых передач. При свиданиях с родственниками медицинский персонал должен обращать внимание, чтобы поведение и высказывания родственников не возбуждали и не волновали больных. В противном случае свидание прекращается, а сам факт нарушения родственником режима должен быть зафиксирован в докладной записке.

Все письма и записки больным и от них не должны миновать контроля врача. Некоторые больные склонны писать нелепые жалобы в различные инстанции, составлять бредовые проекты, предложения и тому подобную болезненную продукцию, место которой – в истории болезни. Письма же родственников иногда содержат известия, которые могут помешать выздоровлению больного. Поэтому всю переписку больных персонал должен передавать на проверку врачу.

Организация надзора за больными . Почти все психически больные на том или ином этапе своего заболевания могут представлять опасность для себя и для окружающих. Все больные должны быть под наблюдением медицинского персонала. Однако имеется ряд больных, особенно нуждающихся в этом, особенно опасных. Таким пациентам врачами назначается строгий надзор . В каждом отделении выделяется одна или несколько палат для больных со строгим надзором. Около такой палаты устанавливается круглосуточный неподвижный пост. Санитарка, находящаяся на посту, должна хорошо знать всех больных палаты, знать – в связи с чем больному назначен строгий надзор. Этих больных санитарка ни на минуту не должна выпускать из своего поля зрения. Если такого больного нужно куда-нибудь отвести, санитарка передаёт его «из рук в руки» сопровождающему. Освещение таких палат в ночные часы должно быть достаточным для того, чтобы было видно каждого больного. Следует помнить, медперсонал несёт моральную, административную и юридическую ответственность за вверенных больных.

Основные причины, по которым назначается строгий надзор, следующие :

Опасность суицидальной попытки (т.е. попытки к самоубийству).

Бывает, что стремление к самоубийству и нанесению самоповреждений вытекает из тревоги, бреда или слуховых галлюцинаций («голосов»).

Мысли о самоубийстве возникают у больных в состоянии депрессии. При достаточном уровне подготовленности медицинская сестра легко может заметить симптоматику, характерную для депрессивных больных (двигательная и идеаторная заторможенность, угнетенно-подавленное настроение, а также их стремление к угрюмой отгороженности от окружающего). Такие больные, как правило, не сообщают о нежелании жить и ждут удобного случая, чтобы совершить суицидальную попытку.

Суицидальные попытки возникают даже в стенах психиатрических больниц, несмотря на принимаемые профилактические меры. Больным иногда удается диссимулировать свое состояние и усыпить бдительность медицинского персонала. Такой «удобный момент» может представиться, если санитарка заговорится с кем-нибудь, обернётся в сторону, задремлет на посту, а также во время передачи смен.

Способы самоубийства могут избираться больными самые разные: удушение при помощи белья, полотенца, прыжок в окно, отравление незаметно накопленными в течение нескольких дней лекарствами; порез кровеносных сосудов осколком стекла, гвоздём, принесёнными с прогулки; проглатывание градусника, ложки, других предметов; поджог своей одежды спичками, переданными при свидании с родственниками или украденными из кармана персонала; ошпаривание своего тела во время бани или в ванной и др. Одежда и постель больных должны подвергаться регулярному осмотру для выявления предметов, которые могут быть использованы с суицидной целью. В случае если больному всё же удалось совершить суицидную попытку, важно не растеряться и предпринять все необходимые действия: вызвать дежурную сестру, врача, оказать неотложную помощь, не ожидая их прихода (вынуть из петли, приступить к искусственному дыханию, остановить кровотечение и т.д.)

Опасность агрессивных действий . Пациенты могут по болезненным соображениям испытывать враждебность к кому-либо конкретно из медицинского персонала, из окружающих их больных или ко всем окружающим. Эта враждебность может вылиться в жестокое нападение. Поэтому такие больные требуют постоянного бдительного наблюдения. Медицинские работники должны уметь успокоить больных, предотвратить намечающуюся драку, развести ссорящихся больных. Обо всех случаях конфликтов между больными, обо всех резких возбуждениях больных следует немедленно ставить в известность врачей.

Опасность побега . Большие трудности представляет обслуживание больных с тенденцией к побегу. Обычно побег совершают больные с асоциальным поведением, криминальными эпизодами в анамнезе и паранойяльными идеями, будучи убежденными в своём полном психическом здоровье или под влиянием «голосов» и бредовых идей. При этом они иногда хотят бежать для того, чтобы покончить с собой или чтобы расправиться с мнимым врагом. Всё это делает таких больных весьма опасными.

Больные с тенденциями к побегу обычно хорошо это скрывают, пытаются войти в доверие к персоналу, рвутся на работы вне отделения, стремятся выйти из надзорной палаты.

Об их намерениях иногда можно узнать от других больных, которых они пытаются привлечь в качестве соучастников по отысканию подручных средств для открывания дверей, подготовке одежды и др.

Они пытаются украсть ключ от отделения или самостоятельно мастерят его из украденных столовых приборов, пластиковых бутылок, бумаги, хлеба и т.п. Таких больных не следует никуда посылать, их нельзя ни на минуту выпускать из поля зрения, вещи их и постель надо тщательно осматривать. Во избежание побегов через окно надо следить за целостью рам и стёкол, открывать окно для проветривания можно только в отсутствии больных, либо установив у открытого окна санитарский пост.

Наблюдение за больными, страдающими припадками . Больным с редкими припадками обычно не назначается строгий надзор, и они не помещаются в особую палату. Однако они нуждаются в усиленном наблюдении, поэтому их лучше поместить в соседнюю с надзорной палату, поблизости от прохода и не терять из виду. Некоторые больные предчувствуют приближение припадка, успевают лечь и даже предупредить медсестру. У большинства больных припадок наступает внезапно, но иногда по изменённому дыханию, искажённому судорогой лицу опытная сестра определяет начало припадка и успевает принять меры, чтобы больной не ударился при падении. Если больной упал на пол и его трудно перенести на кровать, надо положить его на спину, подложить под голову подушку, повернуть лицом в сторону. Необходимо расстегнуть одежду больного, чтобы не было помех дыханию. Не следует с силой удерживать больного во время судорог – это может привести к вывихам и переломам, - надо лишь слегка придерживать его, чтобы он не ушибся.

Во избежание прикусов языка и щёк, которые часты во время приступов, в рот между коренными зубами устанавливается роторасширитель; при этом надо помнить об опасности повредить зубы пациента. Если у больного западает язык, его нужно захватить языкодержателем и вывести наружу, иначе может наступить удушение. При возникновении припадка во время еды велика опасность того, что больной подавится, - поэтому надо сразу очистить рот от пищи. После припадка обычно наступает сон, но иногда развивается сумеречное состояние или особое расстройство настроения, характеризующееся злобностью, агрессивностью (дисфория). В таких случаях больного следует перевести в надзорную палату и поставить в известность врача.

Наблюдение за соматически ослабленными больными . Нередко из-за своей слабости, а часто и вследствие психического заболевания, больные малоактивны, не обращаются с просьбами, хотя и нуждаются в помощи. Им нужно помочь умыться, причесаться, поесть, пройти в туалет. Лежачим больным надо вовремя (не реже чем раз в 2-3ч) подать судно, следует часто проверять их санитарно-гигиеническое состояние, при необходимости подмыть и т.д.

Во избежание пролежней необходимо следить, чтобы больные не лежали всё время в одной позе, - каждые 2 часа им необходимо менять положение. Малейшая складка на простыне может способствовать возникновению пролежня, поэтому таким больным надо часто перестилать постель. Надо помнить, что появление у больного опрелостей и пролежней обычно свидетельствует о недостаточном уходе со стороны персонала. Лежачим больным рекомендуется ежедневно протирать тело камфорным спиртом, особенно крестец, спину, ягодицы, паховую область (избегая участков с повреждённым кожным покровом). Под крестец иногда подкладывают специальный круг. Можно пользоваться особым надувным матрасом, состоящим из отдельных секций, в которые попеременно нагнетается воздух. Если больной неопрятен, ему надо сразу сменить бельё.

Начинающиеся пролежни требуют принятия срочных мер, о таких случаях надо немедленно ставить в известность фельдшера или врача. Телесный осмотр слабых больных следует проводить ежедневно при приёме и сдаче смены. Периодически необходимо также проверять места, склонные к опрелости, проводить туалет глаз, ушей и т.д. У слабых больных часты запоры. За этим надо следить, сообщать фельдшеру или врачу. Если диета и слабительные не помогают, то не реже чем через день нужно ставить очистительную клизму.

В силу повышенной ломкости костей у таких больных легко возникают переломы. Чтобы избежать падения больных с кровати, их лучше класть в койки, стоящие у стены и ограждённые с другой стороны. Надо помнить также, что различные соматические заболевания у психически больных зачастую протекают иначе, с меньшими внешними проявлениями, и при недостаточном наблюдении персонала могут быть не сразу распознаны и запущены.

Наблюдение и уход за больными, получающими значительные дозы психотропных средств . У таких больных, особенно у лиц пожилого и старческого возраста, нередко наступает снижение кровяного давления, ведущее к головокружению.

Если в отсутствии врачей внезапно изменилось состояние больного, не находящегося под строгим надзором, дежурная сестра сама переводит его в надзорную палату, о чём утром докладывает врачу.

Кроме строгого надзора и усиленного наблюдения, больные могут находиться на свободном режиме.

Почти все больные в первые несколько дней после поступления в стационар находятся в карантине на надзорном режиме – для того, чтобы можно было лучше изучить характер их психического заболевания и личностные особенности.

В тех случаях, когда необходимость в строгом надзоре и усиленном наблюдении отпала, больные могут переводиться врачами на свободный режим. Таким больным разрешается ношение своей домашней одежды, свободные выходы из отделения, домашние отпуска.

Если на этапах строгого надзора и усиленного наблюдения основной задачей персонала является недопущение действий больных, опасных для них самих и окружающих, профилактика различных осложнений, возможных при тяжёлом психическом и соматическом состоянии больных, при припадках, а также в процессе активной терапии, то на свободном режиме на первый план выступает необходимость реадаптационных и реабилитационных мероприятий. В большом ряду этих мероприятий существенное место занимают меры по организации максимального нестеснения больных.

Большое психологическое значение имеет организация приема вновь поступающих больных , особенно когда они с большой неохотой дали согласие на стационирование. Необходимы терпение, выдержка и внимательность при общении с больным, ответах на его вопросы. При этом медицинская сестра должна быть бдительной и следить за тем, чтобы больной не пронес с собой в отделение предметы, которые можно использовать для совершения суицидальных попыток, с агрессивной целью и т.д. Нужен большой такт, чтобы не оскорбить больных своим недоверием к ним.

Очень важно, чтобы при размещении вновь поступивших больных была учтена возможность психологической совместимости с находящимися там пациентами. В этом вопросе большую помощь может оказать врачу внимательная и наблюдательная медицинская сестра.

Большого терпения, находчивости и, можно сказать, искусства требует работа по установлению контакта с малодоступными аутичными больными . Иногда осторожная предупредительная тактика при выполнении процедур, ласковое слово, добрая улыбка разбивают ледок холодной недоступности и возобновляется тонкая нить контакта. Необходимы большая любовь к своей профессии и личное профессиональное мастерство, чтобы эта нить не оборвалась в дальнейшем. Медицинская сестра, овладевшая искусством устанавливать контакты с больными, оказывает огромную помощь врачу и больному в деле успешного лечения заболевания.

Нормативно-правовая документация

1. Закон «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» от 02.07.1992 №3185-1 (в ред. Федеральных законов от 21.07.1998 №117-ФЗ, от 25.07.2002 №116-ФЗ, от 10.01.2003 №15-ФЗ, от 29.06.2004 №58-ФЗ, от 22.08.2004 №122-ФЗ, от 27.07.2010 №203-ФЗ, от 07.02.2011 №4-ФЗ, от 06.04.2011 №67-ФЗ, от 21.11.2011 №326-ФЗ, от 21.11.2011 №326-ФЗ, с изм., внесенными Постановлением Конституционного Суда РФ от 27.02.2009 №4-П).

2. Приказ Минздрава РФ от 08.04.1998 №108 «О скорой психиатрической помощи» (вместе с «Положением о бригадах скорой психиатрической помощи», «Методическими рекомендациями работы бригад скорой психиатрической помощи»).

3. Приказ Минздрава РФ от 06.08.1999 №311 «Об утверждении клинического руководства «Модели диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств».

4. Приказ Минздравсоцразвития России от 17.05.2012 №566н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения».

5. Федеральный закон «О полиции» (в ред. Федеральных законов от 22.08.2004 №122-ФЗ, от 07.02.2011 №4-ФЗ).

«Не подходи близко к забору, там живут дураки», - говорит молодая мама ребёнку, показывающему пальцем на женщину за забором. Жительница психоневрологического интерната, только что радостно улыбающаяся и машущая рукой, в слезах убегает поближе к зданию.

«Умный человек никогда так не скажет. Ведь наши пациенты им ничего не делают, многие из них просто не понимают, чем они провинились. Почему, встречая их на улице, люди начинают либо тыкать пальцами, либо разбегаться в стороны», - с горечью говорит воспитательница ярославского Красноперекопского психоневрологического интерната Ангелина Разумова.

Психоневрологический интернат находится на окраине одного из районов Ярославля. Большая территория располагается прямо за парком, перед жилым сектором. То, что за длинным забором, выкрашенным в синий цвет, располагается интернат, знают все местные. Многие из них стараются пройти подальше от ограды, другие, наоборот, встают у забора, чтобы поглумиться над вышедшими на прогулку пациентами. Летом постояльцам удаётся скрыться от любопытных глаз - загораживают зелень и деревья; зимой приходится труднее.

В этом интернате содержатся люди с ограниченными физическими возможностями. Это пациенты с умственной отсталостью в лёгкой и тяжёлой форме, люди с синдромом Дауна, несколько больных с шизофренией. Пациенты попадают сюда в возрасте 18 лет из специализированных детских домов и остаются до конца своей жизни. Интернат отличается тем, что здесь инвалидам пытаются помочь трудотерапией, многие из них получают профессию, работу. Кроме того, в интернате действует отделение социальной адаптации.

Здесь знают смерть в лицо

Около зданий интерната - многочисленные клумбы, любовно высаженные руками работников и пациентов. Серая бетонная стена, символично отделяющая больных людей от здоровых, в прошлом году претерпела изменения. Ученики детской школы искусств превратили её в набор цветных картинок, сделав жизнь постояльцев немного ярче.

На подходе к основному корпусу встречает воспитательница интерната Ангелина Разумова . Женщина пришла сюда устраиваться на работу 25 лет назад. Думала, на месяц, в итоге осталась надолго.

«Сначала я боялась пациентов. Смотришь, идёт к тебе мужчина со свирепым выражением лица. Подходит, поднимает руку. Сжимаешься, думаешь, всё, сейчас ударит. А он гладит тебя по плечу и говорит: «Халосая». Когда настало время уходить из интерната, у меня появилась жалость к этим людям. Так и осталась. А потом полюбила их», - рассказывает Ангелина Петровна.

Пока мы направляемся к стоящей в отдалении двухэтажной постройке, по пути попадается мрачное здание. Воспитательница поясняет, что это морг. Суровая необходимость во всех подобных заведениях. Своего кладбища у интерната нет, хоронят на обычном городском.

Жить, как все

Ангелина направляется к социальному общежитию. Это отдельно стоящее двухэтажное здание, построенное в 2003 году. В нём проживают 10 человек. Это пациенты интерната, наиболее адаптированные к жизни, способные обслуживать себя и управлять своими действиями. Все ребята учатся в училищах или работают на полноценных штатных должностях.

В доме чистота и уют. Здесь нет персонала. Пациенты сами готовят себе еду, приводят комнаты в порядок. На окнах висят красивые занавески, на многих подоконниках стоит рассада - постояльцы выращивают будущие цветы для посадки в клумбы. За чистоту в доме отвечает староста.

Заходим в одну из комнат. Первое, что бросается в глаза, - множество поделок из лозы: оправа для зеркала, панно из цветов, шариковый слон, чебурашка. Это дело рук Лёши Петрова. Молодой человек увлекается растениями и плетением. Отучившись четыре года в специализированном училище, он теперь делает изделия на заказ.

«Лёша у нас - староста дома уже девять лет. Следит за чистотой и порядком, очень ответственный. По всем вопросам остальные ребята бегут к нему», - поясняет Ангелина Разумова.

В общежитии также живёт семейная пара. Светлана очень любит животных, ухаживает за ними в зооуголке. Её муж Сергей уже 19 лет работает дворником на заводе. Сами работники удивляются, насколько хорошо мужчина вписался в их коллектив. На день свадьбы в июле 1994 года руководство предоставило молодожёнам машину и телевизор - подарок к торжеству.

В следующей комнате проживает девушка Катя. Она единственная, кому разрешили завести кошку, так как она заботится и ухаживает за ней.

Есть в общежитии и истории несчастной любви. Парень по имени Олег долгое время был влюблён в Софию. Написал красивый портрет девушки и повесил его на стену. Заходим в его комнату - картина исчезла.

«Соня отказала ему не так давно, вот он и снял её. Очень страдает», - шёпотом говорит Ангелина Петровна.

Всё время, пока воспитатель проводит экскурсию по этажам, нас сопровождают пациентки - Света и Марина. С интересом вслушиваются в рассказы. Они же провожают нас до выхода, вежливо прощаются и снова зовут в гости.
«Такие ребята очень чувствуют эмоциональный фон человека, как к ним относятся. Обидчивые. Иногда приходит кто-то, вроде улыбается, всё хорошо. А потом они ко мне идут и говорят, мы ему не нравимся, он притворяется, мы же видим», - говорит Ангелина Разумова.

Людям нужны занятия

Большая территория интерната имеет развитую инфраструктуру, чтобы обеспечить постояльцам полноценную жизнь. Перед основными корпусами находится небольшой парк с лавочками и беседками. Там неспешно прогуливаются пациенты, каждый держится своего корпуса.

За зданиями территория с клумбами и дорожками для прогулок и место для занятий спортом. Поле для мини-футбола с воротами, скамейки для болельщиков и кольцо для баскетбола. Есть среди обитателей интерната и любители «потягать железо» в тренажёрном зале. В основном, это люди с ментальной, умственной инвалидностью.

Весь день у пациентов интерната расписан по минутам. Подъём, зарядка, завтрак. После - общее собрание, на котором разбираются спорные ситуации, планируются дни рождения и уход за территорией. Далее для пациентов реабилитационного отделения проводятся занятия про трудотерапии, обед. Наступает свободное время: кто-то занимается в кружках по лепке, рисованию, другие наводят порядок в своей комнате. Позже полдник, а после него выделено время для спортивных занятий.

«Наших пациентов всегда нужно чем-то занимать. Тогда остаётся меньше времени на глупости. Спорт - важная составляющая их жизни. Он позволяет выплеснуть лишнюю энергию, поставить себе новые цели Конечно, не все пациенты идеальны. Встречаются среди них и лентяи, впрочем, как и среди простых людей», - говорит Ангелина Разумова.

Все постояльцы интерната как будто тянутся к людям. Пока Ангелина Разумова показывает территорию интерната, тот или иной житель подбегает, здоровается и ходит следом повсюду, иногда прерывая рассказ непонятными мычащими звуками. Новых людей здесь видят нечасто. К небольшому количеству пациентов приезжают родственники, иногда забирают их на выходные домой. Но эти случаи - единичны.

В интернате существует несколько отделений: отделение реабилитации, пациенты которого могут работать, учиться; милосердие, где содержатся инвалиды-колясочники и люди с врождёнными уродствами; мужское отделение и отделение, где содержатся престарелые люди и не поддающиеся обучению (например, с глубокой умственной отсталостью).

«Первое время тяжело разобраться, что они хотят. А когда работаешь столько лет, знаешь уже каждого пациента, понимаешь, что они говорят», - рассказывает Ангелина Петровна.

Возраст пациентов сложно угадать с первого раза. Многие как будто «законсервировались». То же самое происходит и с интеллектом. Он останавливается на одном уровне, выше которого уже не поднимется. У многих после 30 лет начинается деградация.

А там, на воле

Время полдника. В здании приятно пахнет свежей выпечкой. В центральном здании к столовой начинают подтягиваться пожилые пациенты. Некоторые бродят по коридору, глядя пустыми глазами вникуда, молодой парень бегает за взрослой женщиной, пытаясь хлопнуть её пониже спины. Одна из бабушек вытянулась между дверью и стеной по стойке смирно и только вращает глазами.

Невдалеке стоит вполне милая девушка, пристально разглядывая других постояльцев интерната, как будто сравнивая с собой.

«Они понимают, что живут в интернате, а не дома. Некоторые, у кого с интеллектом «получше», осознают, что они другие. Может, даже легче тем, кто этого не понимает», - говорит Ангелина Петровна.

Воспитательница рассказывает, что есть такие пациенты, которые заявляют: там, на воле-то, лучше. Более сообразительные им отвечают: «А ты знаешь, как там жить? Попробуй-ка сам за всё заплатить, и посмотрим». Спрашивают у воспитателя, сколько стоят коммунальные расходы, ужасаются сумме. Понимают, что здесь жить проще.
Бывают такие случаи, что полностью адаптированных для самостоятельно жизни выпускают из интерната: кто-то смог жить, кто-то вернулся обратно. В основном, они не умеют распоряжаться деньгами, могут полученную на месяц пенсию спустить за один день, потом голодают и просятся обратно в интернат. Потому такие случаи редки.

Многие пациенты одеты по-разному.

«Они получают пенсию по инвалидности, копят деньги, а потом с воспитателями отправляются по магазинам. Кто-то покупает технику, другие одежду. Одежду выдают и в интернате, но она похожая, а им хочется индивидуальности», - поясняет Ангелина Петровна.

После посещения психоневрологического интерната остаются смешанные ощущения. С одной стороны, эти люди больны, с другой - многие из них дружелюбные, добрые и вполне способные к нормальной жизни.

«Да, на Западе по-другому относятся к инвалидам. В них не тыкают пальцами, не разбегаются прочь от них. Там они - полноценные члены общества. У нас же, в основном, изгои. Всё идёт от воспитания. Возможно, если больше таких ребят будут показывать по телевидению, писать о них в СМИ, может, тогда люди станут более добрыми по отношению к тем несчастным, которым, увы, достался такой удел», - говорит Ангелина Разумова.

Уже выходя за ворота, замечаем, что несколько пациентов клиники, в том числе и девочка на инвалидной коляске, вышли нас проводить. Машут руками из-за забора и кричат: «До свидания! Возвращайтесь ещё».