09 Марта в 12:36 10364 0

Гингивит — это воспалительный процесс в десне, развивающийся, как правило, без нарушения целостности круговой связки зуба и зубодесневого соединения. По данным ВОЗ (1961), он бывает почти у половины детей и почти у всего взрослого населения планеты. В большинстве случаев вызывается микробами зубной бляшки и продуктами ее жизнедеятельности и является самостоятельным заболеванием десны, но может быть и вторичным как следствие системных заболеваний организма. Гингивит обычно начинается в области вершин межзубных сосочков, затем распространяется на маргинальную и прикрепленную десну.

Он может быть локализованным или генерализованным и часто приобретает хроническое течение с обострениями и ремиссиями. Развитию гингивита способствуют, в первую очередь, дефекты при восстановлении зубов. К ним относятся нависающий край пломбы (> 0,2 мм), который отмечается на 75 % восстановленных зубов. Большинство из них — II и V классы по Блеку. Расположение пломбы с локализацией придесневой области ниже уровня десневого края создает трудности при выравнивании и полировании ее поверхности. Остающиеся неровности и шероховатости способствуют фиксации и увеличивают накопление зубной бляшки, которая провоцирует и поддерживает воспаление десны. Такую же проблему создают нависающие или глубоко продвинутые, плохо отполированные края искусственных коронок, а также рассасывание цементирующего их материала. Состав и свойства пломбировочных материалов, используемых для восстановления зубов, также влияют на состояние десны. Плохо полируются материалы с низким содержанием неорганического наполнителя, набухающие в ротовой жидкости и выделяющие токсические вещества, не высвобождающие ионы фтора. Они пло хо очищаются и способствуют быстрому накоплению зубной бляшки. Неадаптированный к десне край съемного протеза, кламмер, неправильно восстановленный контур коронки зуба ведут либо к прямому травмированию десневого края пищевым комком, либо способствуют накоплению зубной бляшки. Развитию и поддержанию гингивита способствует окклюзионная травма (см. гл. 6).

Клиническая картина гингивита

Клинические симптомы гингивита различны и зависят от типа воспаления десны, длительности действия раздражающих факторов, индивидуальной реакции тканей на них, вирулентности микрофлоры.

Одним из ранних симптомов гингивита является увеличение скорости секреции десневой жидкости и изменение ее клеточного состава. При начальном хроническом воспалении десны, наряду с увеличением скорости образования и объема жидкости, отмечаются миграция лейкоцитов, появление в ней сывороточного белка. Технические сложности исследования жидкости не позволяют диагностировать гингивит на ранней стадии.

Наиболее легко определяется второй ранний симптом гингивита — кровотечение из десневой бороздки, которое появляется раньше других видимых изменений десны. Следует помнить, что кровотечение после зондирования десневой бороздки может быть спровоцировано неадекватной силой зондирования и использованием некачественного инструмента, действием каких-либо механических факторов (гигиена полости рта, твердая пища). Оно может быть спонтанным, что, как правило, наблюдается либо при язвенно-некротическом гингивите, либо при гингивите, обусловленном системной патологией. Степень кровоточивости десны и легкость, с которой она провоцируется, зависят от тяжести и длительности воспалительного процесса, интенсивности действия травмирующих факторов.

Клиническим симптомом гингивита является изменение цвета десны от бледного до цианотичного. Уменьшение васкуляризации десны или повышенное ороговение делают ее бледной. Резкий приток крови, расширение сосудов, повышенная десквамация эпителия и острый воспалительный процесс придают десне красный цвет. Цианотичный оттенок свидетельствует о застойных явлениях в венозном русле, окклюзионной травме, длительном воспалительном процессе, который характерен для некоторых системных заболеваний (болезни крови).

Изменение цвета краевой десны возможно в результате пигментации ее солями тяжелых металлов (ртуть, свинец, висмут, серебро), отложений пигмента (меланин, билли-рубин) при различных заболеваниях (болезнь Адисона-Бирмера, синдромы Петца-Егера, Альберайта, болезнь Реклингаузена, заболевания печени, желчного пузыря), при приеме некоторых лекарственных препаратов. Изменение цвета десны может быть локальным или диффузным, ограничиваться вершиной межзубного сосочка, где обычно начинается, или распространяться на десневой край и затем на прикрепленную десну.

При гингивите меняется и консистенция десны, которая в зависимости от типа воспаления становится либо рыхлой, отечной (катаральный гингивит), либо плотной и даже бугристой (гиперпластический гингивит). Консистенция десны зависит от наличия экссудата (отека), степени повреждения или увеличения ее соединительной ткани. При отеке поверхность десны становится гладкой, блестящей, натянутой, исчезает типичный вид — «апельсиновая корочка». Так выглядит десна и при повышенной слущиваемости эпителия.

С изменением цвета десны может изменяться и ее контур. Десневые сосочки, увеличиваясь в объеме за счет отека или гиперплазии соединительной ткани, теряют обычный остроконечный контур и становятся шарообразными, образуя так называемые «ложные» периодонтальные карманы. Контур десневого края может быть сглажен, что свидетельствует об атрофических процессах в тканях или неправильно выполненной гингивэктомии.

Кратерообразная форма десневых сосочков наблюдается после перенесенного язвенного гингивита. Рассеченный контур десневого края, описанный ЗШгпап, встречается чаще на вестибулярной поверхности десны. Он может быть простым (рассечен в одном направлении) и сложным (рассечен в нескольких направлениях). Рассечение от десневого края в сторону прикрепленной десны может достигать 5—6 мм и больше, спонтанно исчезать или сохраняться постоянно. Считается, что причиной развития такого контура является окклюзионная травма. Фестончатый контур часто наблюдается в области зубов с неправильно восстановленным контуром, при наличии пришеечных дефектов твердых тканей зубов с вестибулярной поверхности. При апикальном смещении эпителиального прикрепления меняется положение десневого края по отношению к шейке зуба — рецессия десны.

Перечисленные симптомы в большей или меньшей степени присутствуют при любом типе воспалительного процесса (катаральном, гиперпластическом, язвенно-некротическом). Сопутствующими симптомами при гингивите могут быть постоянная боль во время чистки зубов, дискомфорт в полости рта, неприятный запах, гиперсаливация, извращение вкусовой чувствительности. Диагностика хронического катарального гингивита не сложна и базируется на одном или нескольких клинических симптомах (кровотечение, отек, болезненность, изменение цвета десны, наличие «ложных» периодонтальных карманов). При длительно текущих хронических воспалительных изменениях в десне для исключения начальных изменений в костной структуре периодонта необходимо произвести его рентгенографию.

Гиперплазия десны

Катаральное воспаление десны может присоединиться к ее гиперплазии, которую провоцируют различные факторы: прием некоторых лекарственных препаратов, гормональные изменения в организме, дефицит витамина С, местная длительно действующая механическая травма.

Иногда установить причину гиперплазии десны не представляется возможным (идиопатическая форма).

При эпилепсии назначаются препараты 5,5-дифенилгидантоинового ряда. При их приеме (как побочная реакция) частота гиперпластических изменений десны колеблется от 3 до 84,5 % и не зависит от дозы препарата, длительности его приема, концентрации в слюне. Так называемые гидантоиновые гингивиты чаще встречаются у молодых людей и начинаются с генерализованного, очень медленного увеличения в объеме десны на всех поверхностях (оральной и вестибулярной). Десна плотная, обычного цвета, эластичная с минимальной дольчатостью. Со временем она может покрывать всю поверхность зуба, даже жевательную. Быстрее гиперплазия развивается в области передних зубов. Случается увеличение объема десны и в области отсутствующих зубов. При плохой гигиене полости рта присоединяются симптомы катарального воспаления (отечная форма).

Употребление иммунодепрессантов (циклоспорина) при трансплантации органов, лечении некоторых болезней аутоиммунного происхождения также вызывает увеличение десны, начинающееся с сосочков в области передних зубов.

Такие же изменения в десне могут провоцировать коронарорасширяющие препараты (нифедипин).

Гормональные изменения в организме

Гиперплазия десны при гормональных изменениях наблюдается, как правило, на фоне плохой гигиены полости рта. В пубертатный период отмечается увеличение сосочков десны чаще с вестибулярной поверхности. Степень их увеличения может быть различной и зависит от травмирующих факторов (аномальное расположение зубов, нависающие края пломб, патология прикуса, наличие ортодоптических аппаратов).

Гиперплазия десны у подростков сопровождается симптомами катарального воспаления. Е. В. Удовицкая и соавт. (1985) отметила, что склонность к продуктивному течению гингивита, имевшего сначала катаральный характер, может быть особенностью организма. Наиболее значимой причиной в этом случае является физиологический дис-гормоноз, который возникает в подростковом возрасте и проявляется в виде негармоничного становления эндокринной функции развивающегося организма. Менее распространенной в этом возрасте является гиперплазия при недостаточной функциональной активности коры надпочечников, щитовидной железы или вегетососудистой дистонии.

Выделяют различные формы такого гингивита.

Экссудативный гингивит характеризуется рецидивирующим течением воспалительных процессов в области десневых сосочков и края десны и патологическим ростом грануляционной ткани. Такие изменения соответствуют фазам менструального цикла.

При фиброзном гингивите наблюдается валикообразное разрастание сосочков и дешевого края на вестибулярной поверхности. Они багрово-красного или розового цвета, плотные, не кровоточат, могут закрывать коронку зуба на 1 /~1 /2 ее высоты.

Особенно часто гиперплазия десны отмечается у девочек при ювенильных кровотечениях (52 %), иногда при вторичной и первичной аменореях (Г. Н. Вишняк, 1974).

При беременности гиперплазия десны может быть генерализованной и локализованной. Генерализованное поражение тканей десны характеризуется увеличением ее в объеме, интенсивной гиперемией. Десна гладкая, блестящая, мягкая на ощупь, легко кровоточит при малейшем дотрагивании или спонтанно.

Десневые сосочки имеют разную величину по отношению к высоте коронки зуба. На их поверхности Ф. Б. Ермакова и В. Л. Губаревская (1980) наблюдали грануляции, очаги изъязвлений, покрытые серым налетом. Н. 2ое Е., У. 8Ппе88 (1965) отметили отсутствие разницы между количеством и качеством зубных отложений у беременных и предположили, что при беременности с увеличением количества циркулирующих в тканях половых гормонов резко возрастает влияние микрофлоры зубной бляшки на десну, меняется реакция последней на это раздражение, что приводит к развитию гингивита у 100 % обследуемых беременных женщин.

При локализованном поражении отмечается опухолеподобное увеличение десны, имеющее округлую форму, ножку, четкую границу, различную консистенцию, бугристую, гладкую или папилломатозную поверхность, обычно темно-красного цвета. Оно болезненно, напоминает эпулис, но не прорастает в кость. При скоплении остатков пищи под ним возникает неприятное чувство распирания и даже боль. Локализованные поражения отмечаются на 3—4-м месяце беременности с частотой 1,8—5 % случаев.

Степень гиперплазии десны возрастает в течение беременности и достигает максимума в III триместре (К. 2ак1 и соавт., 1984). Увеличение количества стероидных гормонов в слюне провоцирует гингивит у беременных. Считается, что увеличение прогестерона в соединительной ткани при беременности приводит к повышению объема жидкости в основном веществе и отеку десны ф. Сосеп XV. и соавт., 1971).

Язвенно-некротический гингивит

Язвенно-некротический гингивит (ЯНГ) — острое поражение десны, характеризующееся образованием изъязвлений в области десневых сосочков и десневого края. В индустриально развитых странах ЯНГ встречается в возрасте 18—30 лет с частотой 2—7 % и практически не отмечается у детей. В развивающихся и слаборазвитых странах ЯНГ чаще фиксируется в раннем возрасте и связан с системной патологией (например, вторичная анемия, белковое голодание, корь, малярия). Кроме того, ЯНГ является маркером ВИЧ-инфекции.

Эпидемиологические исследования указывают на 3 основных фактора, влияющие на частоту ЯНГ:

Плохая гигиена полости рта с хроническим катаральным воспалением десны;

Курение; среди больных ЯНГ процент некурящих крайне невелик. Из 57 наблюдаемых пациентов только один не имел этой привычки. 41 % больных ЯНГ выкуривали ежедневно более 20 сигарет, а среди некурящих процент заболевших ЯНГ был крайне невелик;

Эмоциональный стресс; у многих больных ЯНГ предшествует высокое психоэмоциональное напряжение (экзамен, проблемы личных взаимоотношений и т. д.) или физическое напряжение (оперативное вмешательство, тяжелая травма). Определенную роль в развитии ЯНГ играют местные раздражающие факторы (нарушение окклюзионных соотношений, аномалии расположения зубов) и ослабляющие организм общие заболевания (системные интоксикации металлами, острые инфекционные заболевания, злокачественные опухоли и т. д.).

Большинство исследователей считают микробный фактор основным в этиологии ЯНГ. Присутствие в очагах поражения преимущественно фузобактерий и спирохет позволяет думать об их веду щей роли в развитии ЯНГ, хотя существует мнение, что резкое увеличение их числа может иметь вторичное происхождение. Взаимоотношения микрофлоры и тканей десны являются сложными и, по мнению многих исследователей, развитие ЯНГ следует рассматривать как следствие воздействия комплекса факторов, вызывающих сильную реакцию тканей десны на незначительное раздражение.

На ранних стадиях развития некротические изменения определяются, как правило, в области одного-двух межзубных сосочков, чаще в переднем отделе зубной дуги, но они возможны и в любом другом месте. На фоне хронического катарального гингивита в области вершины десневого сосочка на вестибулярной его части развивается некроз, который очень быстро занимает всю межзубную поверхность и десневой край. Процесс может ограничиться только этой областью или распространяется в сторону прикрепленной десны с вестибулярной и оральной поверхностями, достигая в тяжелых случаях свободнолежащей десны. Такое развитие ЯНГ связано с различным типом кровообращения в тканях и разными источниками питания сосочка и прикрепленной десны, между которыми имеется множество анастомозов. Предполагается, что токсины зубной бляшки могут вызвать спазм сосудов и местную ишемию, которая заканчивается некрозом вершины сосочка. Глубокие некротические изменения в интердентальной области (амбразурные пространства), как правило, связаны с изменившимся кровообращением в альвеолярных и главных сосудах периодонта. При отсутствии адекватного лечения такие изменения могут привести к разрушению эпителиального прикрепления, круговой связки зуба, формированию кармана и развитию хронического периодонтита.

На поверхности некротических участков образуется мягкий налет желтовато-белого или сероватого цвета, который трудно удаляется и состоит из лейкоцитов, эритроцитов, фибрина, некротизированных тканей, массы бактерий. При попытке снятия налет рвется, возникает боль и образуется кровоточащая язвенная поверхность. Надет на поверхности прикрепленной десны содержит десквамированные эпителиальные клетки, протеины слюны. На всей поверхности зубов видно обилие мягкого зубного налета, а в интерпроксимальной области часто обнаруживается большое количество зубного камня. Зона между некрозом и неповрежденной десной выглядит как узкая полоска эритемы, обусловленной расширением сосудов соединительной ткани.

Кровотечение при ЯНГ может начинаться спонтанно или возникает при малейшем дотрагивании языком или инструментом до десны. Субъективным симптомом является боль, которая появляется на самых ранних этапах развития ЯНГ, когда процесс еще локализован, а на более поздних стадиях она значительная и сопровождается гиперсаливацией. Значительная болезненность препятствует проведению процедур по уходу за полостью рта, что стимулирует распространение процесса. Запах изо рта достаточно характерный, но интенсивность его различна и в некоторых случаях (локализованные изменения) он может не ощущаться. ЯНГ сопровождается регионарным лимфаденитом, при этом лимфоузлы увеличены, плотные, болезненные. Чаще всего реагируют подчелюстные лимфоузлы, но могут быть увеличены и шейные. ЯНГ сопровождается повышением температуры тела до 38"С, наблюдаются другие признаки интоксикации (слабость, сонливость, головная и мышечная боли, диарея, отсутствие аппетита), выражен ность которых зависит от степени тяжести заболевания, возраста и реактивности организма. При отсутствии адекватного лечения ЯНГ может перейти в хроническую форму. В этом случае симптомы ЯНГ выражены не так, как при остром, однако разрушение круговой связки зуба продолжается, участки некроза в интердентальной области сохраняются, и кратерообразные дефекты в амбразурных пространствах заполняются большим количеством зубной бляшки и зубного камня. Характерного для острого ЯНГ некротического налета при хроническом течении нет, но при обострении он появляется, и все симптомы острого воспаления развиваются снова.

Отличительными особенностями клиники такого обострения являются локализация изменений только в области вершины сосочков, в межзубном пространстве, утолщенный и закругленный десневой край, отстающий от зубов с вестибулярной и язычной поверхностей в виде лоскута, и наличие обильного зубного камня под ним.

Диагностика ЯНГ

Диагностика ЯНГ основана на данных анамнеза, клиники и микробиологических исследований. Следует помнить, что сходные симптомы отмечаются при тяжелой форме герпетического гингивостоматита, десквамативном гингивите, заболеваниях крови.

Поскольку ЯНГ является маркером ВИЧ-инфекции, следует обязательно обследовать больного на ВИЧ (анамнез, анализ крови); уточнить возможную принадлежность его к группе риска по ВИЧ; очень внимательно обследовать лимфатические узлы (лимфаденопатия) и все топографические зоны слизистой оболочки полости рта с целью обнаружения других клинических проявлений ВИЧ-инфекции (кандидоз, волосатая лейкоплакия, саркома Капоши); до получения результатов анализа оказывать помощь больному как ВИЧ-инфицированному со всеми необходимыми мерами защиты.

Десквамативный гингивит

Десквамативный гингивит (ДГ) не относится к специфическим заболеваниям периодонта. В настоящее время он считается отражением различных системных заболеваний — таких, как плоский лишай, пузырные заболевания, эндокринная патология, нарушения обмена веществ, некоторые инфекционные заболевания. Многие из них начинаются с ДГ, лишь позднее появляются изменения на других участках слизистой оболочки полости рта или на коже. В первую очередь поражается вестибулярная поверхность десны, затем в процесс вовлекается небная, но изменения здесь менее выражены. ДГ чаще встречается у женщин.

Клинически различают легкую, средней тяжести и тяжелую формы ДГ. Легкой форме ДГ свойственна ограниченная локализация, малоболезненное или безболезненное покраснение в области всех зон десны (сосочки, край, прикрепленная десна). К стоматологу такие больные обращаются редко.

Средней тяжести ДГ характеризуется появлением субъективных ощущений: повышенная чувствительность, особенно к термическим и химическим раздражителям; болезненность при чистке зубов, ощущение «ожога» и возникновение болезненных эрозий на поверхности слизистой оболочки десны, которая имеет гладкий, блестящий вид, отечная, ярко-красного цвета, иногда покрыта серым, легко слущивающимся эпителием, а после его удаления болезненна и кровоточит.

Тяжелая форма ДГ характеризуется значительной протяженностью и диффузным поражением тканей десны. На ее гиперемированной, отечной, болезненной поверхности видны пузырьки или эрозии разных размеров с обрывками эпителия по краям. Струя воздуха, направленная на десну, может отслаивать эпителий с образованием в этом месте пузыря. Пациенты не могут принимать твердую или раздражающую (соленое, кислое, острое) пищу. Отмечают сухость ротовой полости, чувство жжения. Такие изменения могут быть и на слизистой других участков полости рта.

Вульгарная пузырчатка

Вульгарная пузырчатка возникает внезапно, без продромального периода. В 80 % случаев болезнь начинается в полости рта с пузыря, который быстро вскрывается с образованием ярко-красной эрозии, иногда покрытой серым налетом. Она резко болезненна, с неправильными очертаниями, по краям ее видны обрывки эпителия (покрышки пузыря). Спонтанное кровотечение отсутствует, цвет окружающей слизистой оболочки не изменен. Первичные проявления заболевания локализуются обычно в области неба, затем возникают в других отделах полости рта. Иногда поражается слизистая оболочка десны (как наиболее легко травмируемая) и только потом другие участки ротовой полости. Очаг поражения на десне чаще ограничивается передними отделами.

Общий фон слизистой десны не изменен. Отмечается ее белесоватость за счет интенсивного слущивания эпителия вследствие акантолиза. Четко ограниченные эрозии видны на вершинах межзубных сосочков, цвет их красный, они болезненны и кровоточат при малейшем дотрагивании. Симптомы краевого отслоения эпителия положительные.

Доброкачественная неакантолитическая пузырчатка

Доброкачественная неакантолитическая пузырчатка (ДНП) поражает только слизистую оболочку полости рта. ДНП редко встречается у мужчин, женщины болеют после 50 лет. Общее состояние не изменяется, пузырьки локализуются на гиперемированной, слегка отечной слизистой оболочке, имеют более плотную оболочку, прозрачное или геморрагическое содержимое. Эрозии после вскрытия пузыря безболезненны или малоболезненны, покрыты фибринозным налетом с обрывками эпителия по краям, заживают быстро, без рубца.

Симптомы перифокальной эпителиальной отслойки положительны в 50 % случаев. Одной из клинических разновидностей ДНП является изолированное поражение только десен.

Десквамативный гингивит при ДНП характеризуется медленным и длительным течением, поражаются десневые сосочки, десневой край и прикрепленная десна. Основной элемент — пузырь с плотной покрышкой на фоне ярко гиперемированной и резко болезненной слизистой десны. Его появление сопровождается зудом и жжением. После вскрытия пузыря эрозия быстро покрывается фибринозным плотным налетом.

Плоский лишай

Плоский лишай (ПЛ) — часто встречающееся кожное заболевание, имеющее проявления на слизистой оболочке полости рта. 70-100 % больных ПЛ имеют проявления в полости рта; 3 /4 заболевших старше 50 лет.

Первичным морфологическим элементом ПЛ являются мелкие папулы серовато-белого цвета. Сливаясь, они образуют различного вида рисунок, располагаются на неизменной по цвету (типичная форма) или гиперемированной (экссудативно-гиперемическая) слизистой оболочке чаще симметрично, плотные и безболезненные. У многих пациентов в области очагов поражения со временем появляются эрозии, язвы (эрозивно-язвенная форма) или пузыри (булезная форма), отличающиеся значительной болезненностью. Чаще изменения встречаются на десне.

Десквамативный гингивит при ПЛ появляется позднее в виде характерных папулезных высыпаний в других отделах полости рта и возможен при любой форме заболевания. Изменения на десне также отличаются разнообразием. Возможны папулезные высыпания, которые на кератинизированной слизистой десны часто сливаются в белесоватые бляшки и очень напоминают лейкоплакию, в виде тяжей, полос распространяются вдоль десневого края и прикрепленной десны, чаще в боковых ее отделах. Встречается и ярко-красная, алая, блестящая, без эрозий и язв десна, болезненная, а высыпание папул обнаруживается ближе к переходной складке. Образование эрозий, мелких язв на фоне гиперемированной десны наблюдается при тяжелой форме ПЛ (эрозивно-язвенной), они очень болезненны.

В 4 % случаев возможна гиперкератотическая форма ПЛ, характеризующаяся формированием плоских плотных серовато-белых бляшек, возвышающихся над уровнем десны, имеющих неровную поверхность. Они локализуются в любом отделе, в том числе и в ретромо-лярной области, как правило, при длительно существующей микротравме.

Физико-химическая травма (протезы из разных металлов, амальгамовых пломб) может спровоцировать лихеноидную реакцию слизистой десны или щеки, клинически очень похожую на ПЛ. Но ее отличает быстрое исчезновение папул после устранения раздражителя.

Аллергические реакции

Аллергические реакции могут быть вызваны, местными раздражителями (пластмассовые съемные и несъемные протезы, композиционные пломбировочные материалы, пластмассовые мундштуки духовых инструментов, зубные пасты) или приемом лекарственных препаратов (антибиотики, барбитураты и т. д.). При местном воздействии аллергена возникающий десквамативный гингивит имеет ограниченный характер и сопровождается резко выраженным отеком, гиперемией, истончением эпителия и легкой кровоточивостью при малейшем дотрагивании. Такие же изменения наблюдаются на контактирующем с раздражителем участке слизистой оболочки щеки, неба или губы. Токсическая, или аллергическая реакция десны на прием медикаментов не бывает изолированной. Это обычно гингивостоматит разной степени тяжести, который может иметь типичную клинику (пенициллиновый) или неспецифические проявления (многоформная экссудативная эритема), часто сопровождающиеся кожной реакцией Стивенса-Джонсона. Изменения на десне могут быть первичными.

Они наблюдаются при тяжелых токсических реакциях, сопровождающихся образованием множественных пузырей, выраженной сосудистой реакцией слизистой оболочки (отек, гиперемия). Симптомы перифокальной отслойки эпителия положительны.

Вторичные изменения десны характеризуются в разной степени выраженным катаральным гингивитом, образующимся вследствие плохой гигиены полости рта из-за острого обширного стоматита. Возможно развитие язвенного гингивита. Тяжелое, длительное течение таких гингивитов практически всегда осложняется присоединением грибковой инфекции — развитием кандидоза.

Диагностика десквамативного гингивита

Диагностика ДГ при опыте работы не представляет трудностей, так как клинические проявления его достаточно характерны. Значительно сложнее установить причину его появления.

Следует тщательно собрать анамнез болезни, оценить состояние организма в целом. Это особенно важно, поскольку ДГ является лишь симптомом достаточно тяжелых общих заболеваний. Необходимо уточнить: принимал ли пациент какие-либо препараты, наблюдались ли рецидивы заболевания, какая сопутствующая патология у него имеется (сердечно-сосудистая, заболевания желудочно-кишечного тракта, функциональные расстройства центральной нервной системы, эндокринная патология и др.). При осмотре необходимо обратить внимание на состояние кожных покровов, наличие или отсутствие на них каких-либо патологических элементов. Внимательный осмотр слизистой оболочки полости рта во всех топографических зонах позволяет увидеть возможные типичные проявления того или иного общего заболевания. При одновременном поражении кожи и слизистых оболочек (полость рта, конъюнктива, половые органы) больного необходимо обследовать у дерматолога. В сложных случаях диагностики следует использовать лабораторные методы — гистологическое исследование биоптатов десны. Микробиологические исследования (мазок-соскоб и посев на специфические питательные среды) проводятся с целью исключения возможных проявлений туберкулезной и грибковой инфекции на десне.

Лечение десквамативного гингивита

Лечение ДГ бывает местное и общее. Местное лечение носит паллиативный характер и начинается с гигиенических мероприятий. Вследствие сильной болезненности больным ДГ сложно обеспечивать тщательный уход за полостью рта. Но это необходимо, так как зубная бляшка и продукты ее метаболизма поддерживают и осложняют течение болезни. Используя подходящие методы местного обезболивания, необходимо осторожно, но тщательно удалить зубные отложения, избегая травмирования десны. Рекомендуются оксигенирующие полоскания 3 % раствором перекиси водорода, разведенным теплой водой (1:3) два раза в день, полоскания 0,06 % раствором хлоргексидина биглюконата один раз в день с целью торможения роста зубной бляшки. Средства и методы гигиены полости рта подбираются индивидуально каждому больному с учетом состояния зубного ряда и периодонта в целом.

Устраняются все возможные варианты хронической микротравмы, некачественные протезы заменяют. При протезировании следует избегать разнородных металлов, травмирующих манипуляций. Рекомендуется использовать мягкие слепочные массы.

Специфические препараты общего и местного воздействия (кортикостерои-ды) назначаются дерматологом после обследования и уточнения основного диагноза больного.

А. С. Артюшкевич
Заболевания периодонта

Четвертый фактор определяющий будет ли десна восприниматься как компонент эстетичной улыбки - это состояние прозрачности твердых тканей зуба.

В норме эмаль и дентин зуба имеют не сто процентную прозрачность. Поэтому свет, попадая на коронковую часть зуба, частично отражается, частично проводиться вглубь тканей, в том числе и вдоль корня (рис. 17 А). Это делает корень более светлым, более ярким. Как было описано выше, десна, имея фон, в виде корня, более яркий, будет выглядеть более светлой.

Учитывая этот фактор, все реставрации можно разделить на две категории:

• Первая - это реставрации по прозрачности соответствующие естественной анатомии зуба. Это прямые реставрации, виниры, цельнокерамические коронки (без металлического каркаса) (рис. 17 В).


• Вторая категория - это реставрации непрозрачные, такие как керамические коронки на каркасе из стали или благородных металлов, прямые реставрации армированные металлическими элементами (рис. 17 С).

A

B

C

Рис. 17. Схематическое изображение распределение света в: А) в коронке зуба с нормальной анатомией; В) в витальном зубе, облицованном керамическим виниром; С) в витальном зубе покрытого металлокерамической коронкой.

1. прозрачная керамическая масса


2. абсолютно непрозрачный металлический каркас искусственной коронки

На схеме показан механизм окраски десны в случае проведения различных видов реставраций. (рис. 17 В, С). Из схемы видно, что при проведении реставраций, использующих в своей конструкции элементов, не пропускающих свет, невозможно добиться нормального анатомического цвета десневого края. Так как нормальная анатомия зуба предполагает, что все ткани зуба в большей или меньшей степени прозрачны.

Приводим клинический пример, иллюстрирующий проблему, связанную с невозможностью прохождения света вглубь корня после протезирования металлокерамическими коронками (рис. 18). На фото видно, два премоляра нижней челюсти обработаны под коронки с уступом в области десневого края. Зуб 45 изменен в цвете, и уступ размещается ниже уровня десны. Зуб 44 не изменен в цвете, уступ размещается над уровнем десны и десна интактна. Обратите внимание! Цвет тканей зуба 44 совершенно идентичен цвету тканей зуба 43 в пришеечной области.

На фото, полученном через 10 минут (рис. 19) после фиксации коронок видно, что ткани зубов 44 и 43 в придесневой области по цвету разные (рис. 19).

У премоляра более темный, менее яркий цвет. Объяснение этому лишь одно, через металлокерамическую коронку не проходит свет в нижележащие ткани.

Цвет десны в области зуба 45 изменен на фото (рис. 18) , и цвет десны еще больше изменился в сторону цианотичного после фиксации коронки неспособной проводить свет (рис. 19). К сожалению, фотография не полной мере передает реальную картину: так при визуальном осмотре существующие проблемы более очевидны.

Рис. 18. На фото два премоляра обработаны под металлокерамические коронки.

Рис. 19. На два нижних премоляра зафиксированы металлокерамические коронки.

Присутствие двух факторов: измененного в цвете корня, в черную сторону и использование непрозрачных реставраций значительно усиливает эффект «некрасивой десны».

Чаще всего, ортопеды пытаются решить эту проблему путем размещения края металлокерамической коронки глубже под десной. При таком выполнении работы, велика опасность получить осложнение - в виде нависающего края коронки, что обязательно приведет к развитию локального пародонтита. Но если врач сумел получить качественный слепок поддесневой области протезного ложа и поля, а техник точно воссоздал анатомию зуба в этой области, то результат будет следующим (рис. 20, 21). Десна будет разделена на две области: первая - где под десной яркая керамическая масса просвечивается сквозь слизистую, десна выглядит розовой, вторая - место перехода коронки в ткани корня, где нет доступа света, из-за непрозрачной коронки с металлическим колпачком - в этом месте на слизистой виден более темный ореол.

Рис. 20. Культя верхнего первого премоляра изменена в цвете, зуб обработан под металлокерамическую коронку с размещением уступа глубоко под десной.

Рис. 21. На первом верхнем премоляре зафиксирована металлокерамическая коронка. Десна имеет две зоны: А - светлая полоска, В - темная полоска (пояснения в тексте).

Однако, эти эффекты могут проявляться в различной степени в зависимости от гистологического строения десны и альвеолярного отростка. Толщина десны, кортикальной пластинки и слизистой альвеолярного отростка может быть разной в зависимости от возраста и конституции. Так в норме толщина слизистой альвеолярного отростка колеблется от 50 до 300мкм . Зависит это от возраста, конституции, пола и возможно других факторов. Как правило, у молодых пациентов слизистая десны тоньше. Однако, у этой девятилетней пациентки европеоидной расы явно определяется в слизистой десны меланин, от чего здоровая десна кажется коричневого цвета (рис.22).

Рис. 22. Пациентка Т., 9 лет. Десна коричневого цвета, что является нормальной индивидуальной особенностью гистологического строения слизистой.

Чем толще ткани десны, чем более они подвержены кератинезации, васкуляризированы и содержат больше меланина, тем они менее прозрачны. Тем меньше будет влиять на эстетический результат цвет корня и непрозрачность реставрации. Поэтому, при выборе конструкции реставрации у молодых пациентов, пациентов с тонкой, светло-розовой десной, а также у лиц с высокими требованиями к эстетике необходимо предпочтение отдавать высоко прозрачным реставрациям.

Приведем еще один клинический случай, хорошо иллюстрирующий недопустимость применения реставрационных конструкций с высокой степенью опаковости у определенной категории пациентов.

В клинику обратилась молодая пациентка с желанием улучшить внешний вид правого верхнего латерального резца, который ранее был лечен (рис.23). Во время осмотра определяются: аномалии положения отдельных зубов, нарушение краевого прилегания пломбы в зубе 11, несоответствие цвета пломбы тканям зуба (именно на эти эстетические изъяны жалуется пациентка), неестественный цвет десны в области зуба 11 (этого незначительного изменения окраски десны пациентка не видит). Мы провели тест: положили металлическую матрицу таким образом, чтобы она исключила попадание света на коронковую часть зуба 11 (рис. 24). Десна стала выглядеть еще более темной, и в темную сторону сместилась окраска слизистой альвеолярного отростка в области зуба 11. Такой результат мы назвали положительным тестом. Это означает, что реставрационная конструкция, предлагаемая стоматологом, должна быть максимально приближена к тканям зубов по показателям прозрачности. И в этом клиническом случае, по эстетическим показателям, категорически противопоказано использование металлокерамической коронки (независимо от вида применяемого металла). На наш взгляд такой тест должен обязательно использоваться врачом в каждом случае протезирования или проведения реставрации во фронтальном участке зубного ряда. Мы назвали это исследование тестом «светопотенциала десны».

При проведении прямой реставрации одним из доминирующих требований было использование материалов с показателями прозрачности близкими естественным тканям зубов. Внимание к конституционным особенностям десны пациента позволило получить эстетичную, естественную улыбку. После лечения десна выглядит красиво, и является таким же важным компонентом улыбки, как и соответствующие нормальной анатомии зубы (рис. 24).

Рис. 23. Коронка зуба 11 незначительно изменена в цвете, десна и слизистая альвеолярного отростка в области зуба11 также незначительно изменены в сторону цианотичного. Пломба на латеральной поверхности зуба 11 выглядит неудовлетворительно (Пациентка жалуется только на не эстетичную пломбу).

Рис. 24. Тест «светопотенциала десны» показывает, что при ограничении доступа света к естественной коронке зуба 11 цвет десны и слизистой альвеолярного отростка в области этого зуба значительно ухудшается. Тест наглядно демонстрирует, как будет выглядеть десна при выборе реставрирующей конструкции в виде металлокерамической коронки.

Рис. 25. Проведенная нами реставрация максимально учитывала конституционные особенности десны пациента, что позволило получить эстетичную, естественную улыбку. Десна выглядит красиво, и является таким же важным компонентом улыбки, как и соответствующие нормальной анатомии зубы.

В клинике чаще встречаются комбинации нескольких факторов.

Рис. 26. Следующий клинический случай также иллюстрирует «некрасивую десну» причиной чего является несколько факторов.

Десна воспалена (гиперемирована и отечна) из-за нависающих краев реставрации. Также наблюдается неестественный цвет слизистой альвеолярного отростка в проекции зуба 11.

Рис. 27. После удаления большей части реставрации видно, что корень изменен в цвете, он темно коричневый. Реставрацию армировал стальной штифт. Штифт, просвечиваясь сквозь реставрацию, смещал ее цвет в сторону серого. Измененный в цвете корень, после эндодонтического лечения и стальной штифт изменяли цвет десны, делая его цианотичным. У пациентки видимо не только тонкая, прозрачная слизистая, но и тонкая кортикальная пластинка альвеолярного отростка, поэтому аномальным кажется и цвет слизистой альвеолярного отростка
в области зуба 11 (рис.25).

Рис. 28. В процессе лечения удалили максимально возможное количество измененных в цвете тканей. После этого штифт стальной заменили на стекловолоконный (ярко- белого цвета).

Рис. 29. Конечный вид реставрации показывает значительное улучшение состояния десны и слизистой альвеолярного отростка в проекции зуба 11.

Следующий клинический случай. Пациентка жалуется на некрасивые латеральные резцы на верхней челюсти. На внутриротовом снимке наблюдается, что рудиментарная форма латерального резца на верхней челюсти слева, и аномалийное положение корня, приводит к развитию локального пародонтита. А наличие поддесневых твердых отложений и гиперемия тканей изменило цвет десны в области верхнего латерального резца слева. Кроме этого, наблюдается неровный десневой край, в области латеральных резцов ниже общего уровня (рис. 30).

При планировании лечения учитывалось, что десна тонкая, нежно розового цвета.

Рис. 30. Пациентка В. Исходная ситуация.

После воссоздания нормальной анатомии коронки латеральных резцов состояние десны улучшилось. Однако, в качестве недостатка, определяется неровный край десны. В области латеральных резцов он ниже по сравнению с его уровнем в области центральных резцов и клыков. Этот эстетический недостаток невозможно решить прямой реставрацией. Пациентка на этапе планирования лечения была информирована об этом недостатке, но, оценивая все преимущества и недостатки альтернативных вариантов лечения остановилась на данном. Результатом лечения она осталась довольна (рис. 31)

Рис. 31. Пациентка В. Вид зубов по окончании лечения.

Вывод:

Рассмотренные в статье факторы, оказывающие влияние на состояние пародонта, а также приведенные клинические случаи убеждают в правильности тезиса: Здоровая десна - важный элемент эстетичной улыбки.

Во всех представленных в статье клинических случаях проведенное лечение было бы неполным, если бы не проводилось с учетом состояния пародонта. А в некоторых случаях игнорирование факторов, определяющих нормальное состояния десны, способно нанести вред здоровью пациента. Интересно то, что рассматриваемые в статье вопросы находятся на границе деятельности стоматологов различных специальностей. Пренебрежение изложенными факторами приводит к проблемам в пародонте, лечением которого занимается пародонтолог. Однако, пародонтолог не способен решить подобные проблемы, он не имеет необходимого для этого арсенала средств, да и задачи перед ним стоят совсем другие. Возникновение или устранение описанных в статье пародонтологических проблем напрямую зависит от стоматологов-терапевтов, эндодонтов, реставраторов, ортопедов. Поэтому, для получения эстетичной улыбки, все стоматологи вне зависимости от их специализации должны в равной степени уделять внимание пародонтологическому компоненту улыбки. Лечение зубов, эстетические реставрации, протезирование зубов, проводящиеся с учетом факторов состояния пародонта, позволит не только улучшить здоровье пациентов, но и получить высоко эстетичный результат на новом качественном уровне - с учетом «красивой десны».

Практически для реализации программы «Здоровая и красивая десна» необходимо:

• сохранение, а при необходимости получение нормального уровня десневого края;


• сохранение здорового пародонта без признаков воспаления десны, а при необходимости восстановление нормального состояния пародонта;


• сохранение соответствующего нормальной анатомии цвета корней зубов, а в случаях изменения цвета в темную сторону, его нормализация;


• сохранение природной прозрачности твердых тканей зубов, а при необходимости приведение показателей прозрачности зубов к норме.

Предлагаем алгоритм диагностики и лечения, который бы учитывал все факторы, оказывающие влияние на получение красивой, здоровой десны:

1. Оценить состояние полости рта, в первую очередь необходимо определить есть

   ли в полости рта очаги хронической инфекции, и санировать их.



2. Удалить нависающие элементы пломб, коронок и др. видов реставраций нарушающих нормальную анатомию зубов в области десны.


3. При определении признаков воспаления в пародонте провести пародонтологическое лечение.


4. Оценить состояние плоскости десневого края верхней и нижней челюсти, в случае аномалии, провести этиологическое лечение, нормализующее плоскость десневого края (ортодонтическое лечение, челюстно-лицевая хирургия, пародонтальная хирургия).


5. Диагностировать состояние цвета корней зубов (наиболее важно это для зубов находящихся в линии улыбки), и провести лечение, нормализующее цвет корней девитальных зубов с аномальным цветом.


6. Удалить все реставрации, воссоздающие твердые ткани зубов, имеющие неприродную, высокую опаковость конструктивных элементов.


7. Провести реставрации воссоздающие твердые ткани зубов, с учетом индивидуальных особенностей пациента.

В ходе реализации плана лечения необходимо руководствоваться следующими правилами:

1. В процессе стоматологического лечения избегать вмешательств под десной, не допускать искажение нормальной анатомии зубов в поддесневой и придесневой области.


2. Не использовать методики лечения осложненного кариеса, приводящие к изменению нормальной анатомической окраски коронкавой и корневой части зуба.


3. Культивировать методики лечения, сберегающие витальность зубов, как способ, сохраняющий естественный цвет и блеск твердых тканей зуба.


4. Следует отдавать предпочтение реставрациями, конструкции которых имеют прозрачность, близкую к нормальным показателям естественных зубов.

Литература:

1. Боровский и др. Терапевтическая стоматология. М.: Медицина. 1982. 357-362.


2. Быков В.Л. Гистология и эмбриология органов полости рта человека. - Санкт-Петербург: Специальная литература, 1996. - С.9-37.


3. Вульфорд М. Цельнокерамические коронки. ДентАрт. - 2000. -№3. -С.59-63.


4. Вульфорд М. Керамические виниры как метод выбора реставрации зубов. ДентАрт. 2000. -№2. -С.37-40


5. Данилевский Н.Ф., Борисенко А.В. Заболевания пародонта. - Киев: Здоровье, 2000. С.113-118.


6. Радлинский С. Реставрация зубов и пародонт. ДентАрт. - 2001. -№3. -С.34-40.


7. Туати Б., Миара П., Нэтэнсон Д. Эстетическая стоматология и керамические реставрации. - М.:Высшее образование и наука, 2004. С.225-359.

Здоровая десна как у взрослых так и детей обычно имеет бледно-розовый цвет. Если же вы заметили, что у вас красные десна, это может говорить о наличии в них патологических процессов.

Почему иногда мы видим красный цвет десен? Он появляется, когда имеет место воспалительный процесс. Чаще всего причина того, что у вас красные десна - это гингивит, заболевание, при котором страдают ткани десен. Оно может протекать в острой или хронической форме и одним из главных симптомов являются красные десны. Лечение включает комплексное воздействие, включающее применение противовоспалительных средств, антибиотиков, использование хирургических методов и чистку ротовой полости.

Красный цвет десен может указывать и на более серьезное заболевание - пародонтит, который может возникать как осложнение гингивита и способен приводить к кровоточивости, расшатыванию и даже выпадению зубов. Поэтому не игнорируйте красные десны, лечение будет тем эффективнее, чем раньше вы его начнете.

Причины покраснения десен у детей и взрослых

Как мы писали выше, чаще всего причины покраснения десен нужно искать в появлении гингивита. Это заболевание способно вызвать покраснение десен у детей и взрослых. Почему еще может появиться покраснение десен у детей? Его можно заметить, когда режутся зубы. В этом случае подобный цвет - нормальное явление и беспокоиться по этому поводу не нужно. Чтобы понять точные причины покраснения десен у вас или у ваших детей, нужно обратиться к врачу-пародонтологу.

Довольно часто можно обнаружить покраснение десны над зубом. Это говорит о локальном воспалении, вызванном проблемой с конкретным зубом. Хронический кариес или пульпит способны стать причиной воспаления кончика корня зуба. А это в свою очередь приводит к воспалительному процессу в десне.

Проявлением такой формы патологии обычно является не только покраснение десны над зубом, но и припухлость в том месте и боль, которая усиливается при накусывании.

Почему десна красные и кровоточат?

Если десна красные, кровоточат и припухли - это, скорее всего, гингивит или пародонтит. Почему десна красные в этом случае, вы уже знаете. При острой форме этих заболеваний десна красные, кровоточат, есть ощущение опухлости и ноющие боли. А вот при хронических формах болезней десна приобретают скорее синюшный цвет, но кровоточивость все равно может наблюдаться.

В любом случае, изменение естественного цвета десен говорит о патологических процессах, которые нужно устранить. Чтобы сделать это, нужно пойти на прием в стоматологическую клинику и показаться пародонтологу. Он сможет выяснить, почему десна красные и кровоточат в вашем случае, и подберет соответствующее лечение, которое поможет устранить проблему.

Покраснение десен, лечение воспаления

Помните, что покраснение десен может быть симптомом разных заболеваний, которые нужно лечить. Мы рекомендуем всегда обращать внимание на покраснение десен у вас и ваших детей, лечение же без консультации стоматолога не рекомендуется. Почему? Да потому что, не зная причины появления аномалии, вы рискуете сделать что–то не то.

Если же вы не подберете терапии адекватной состоянию, которое вызывает покраснение десен, лечение может быть неэффективным и привести к усугублению воспалительных процессов. В клинике PerioCenter используют самые современные методы лечения и делают все возможное, чтобы ваши проблемы с зубами остались в прошлом.

На рис. 1 показано влияние преобладающего цвета участков, окружающих белые зубы с неподкрашенными губами. На рис. 2 эти зубы выглядят значительно светлее, так как подкрашенные губы образуют более интенсивный цветовой контраст. Оптический эффект основан на физиологическом феномене синхронного контраста. Белое поле кажется еще более белым, если оно окружено черной рамкой.

Это явление называют бесцветным синхронным контрастом. Для нашего зрения он имеет наибольшее значение. Контуры предметов выглядят в результате этого эффекта выраженнее, облегчая их восприятие.

Так черные буквы данного текста мы видим темно-черными, так как белый цвет бумаги усиливает черный цвет букв. На рис. 3 винир на черном фоне смотрится светлее, чем винир на красном фоне. Наряду с бесцветным синхронным контрастом можно наблюдать и цветной синхронный контраст. Простой пример хорошо иллюстрирует этот эффект: если на красную бумагу положить небольшой лист серой бумаги и закрыть его тонкой бесцветной папирусной бумагой, то серый лист бумаги будет казаться зеленым. На желтой бумаге тот же серый бумажный лист выглядит голубоватым.

На рис. 4. эффект цветного синхронного контраста прослеживается еще лучше. Фиолетовый четырехугольник на синем фоне кажется светлее или ярче, чем на желтом. Фиолетовый цвет меняется под действием цветового контраста. Так мы часто видим вместо серого цвета цветные фигуры, чаще голубые тени, например, при свете луны или ранним утром на белом снегу. Родственным и интересным оптическим феноменом является постепенный (последовательный) контраст.

Если зафиксировать взгляд на несколько секунд на красном предмете, расположенном на темном фоне, а затем посмотреть на белую стену, то красный предмет будет казаться зеленым. Колбочки сетчатки глаз, чувствительные к красному цвету, и их нейроны адаптировались к цвету и благодаря освещению всего спектра становятся менее восприимчивы, чем колбочки сетчатки, чувствительные к зеленому и фиолетовому цветам, и их нейроны. Поэтому комплементарный цвет кажется зеленоватым».

В полости рта зуб оптически разделяется на три цветовые сегмента. Режущий участок зуба ограничен темным фоном полости рта, апп-роксимальные участки - желтовато-красноватым цветом соседних зубов, пришеечная часть зуба обрамлена красными сосочками и десной. Эмаль зуба благодаря высокой прозрачности очень хорошо проводит свет, поэтому цвет сосочков «переходит» в цвет пришеечной части зуба, «наслаиваясь» на него.

Так называемый эффект хамелеона способствует тому, что различия в цвете между соседними зубами взаимно выравниваются. Цвет десны генетически зависит от содержания меланина и бывает светло- или темно-красным. Часто присутствуют и незначительные фиолетовые оттенки. При короткой верхней губе во время смеха хорошо визуализируется широкая гирлянда десны, усиливающая яркость и «силу» зубов благодаря синхронному контрасту.

Специалисты, критически оценивающие цвет, безусловно, заметили тот факт, что после удаления зубы меняют свой цвет, заметно «сдвигающийся» в сторону красного. Реально же цвет удаленного зуба не меняется.

Этот эффект находится под влиянием субъективного восприятия и объясняется отсутствием синхронного контраста с красной десной и губами. Эффект изменения цвета зуба до и после удаления очень трудно зафиксировать на фото.

При традиционном определении цвета мы сравниваем естественный зуб с цветом зуба-образца расцветки, расположенного рядом (рис. 5). Последний находится в другой плоскости освещения из-за его толщины в 7 - 8 мм, поэтому имеет место опасность, что губы будут бросать тень на естественные зубы.

Освещение зубов будет единым, если режущий край зуба из расцветки расположен у режущего края естественного зуба (рис. 6). В этом случае цвет резцовой и дентино-вой массы можно будет точно определить. Образцу расцветки, по нашему мнению, не достает красного сосочка у шейки. Все известные расцветки (Vita-classical, Vitapan 3D-Master фирмы Vita, Biodent фирмы Dentsply De Trey; Chromascop фирмы Ivoclar Vivadent) содержат образцы зубов из керамики или пластмассы с намеченной шейкой, толщиной в 1-2 мм.

Дополнительно пришеечные участки выделяются «пришеечными» цветами или, как в наборе Vitapan 3D-Master оформляются цветом дентина. Пришеечные цвета, может, и соответствуют естественной шейке зуба, но, как правило, отсутствуют у препарированных зубов. Если мы правильно определили цвет верхней трети зуба с помощью расцветки, цвет коронки будет неверный. При установке в полости рта обнаружится, что коронка не имеет необходимого